Врастание плаценты в рубец на теле матки: опасная патология

В практике акушера-гинеколога встречаются ситуации, связанные с высоким риском развития послеродового кровотечения. Одна из них – это врастание плаценты в рубец на матке. Состояние связано с аномальным расположением детского места и является причиной отсроченного отделения последа.

Что это такое?

В норме детское место прикрепляется к внутреннему функционирующему слою матки – к децидуальной оболочке. Плацента выполняет важнейшие функции: дыхательную, питательную, гормональную, эндокринную и выделительную. В случае прорастания ее функциональные способности не меняются, и до наступления родов патология не проявляется особыми симптомами.

Плацента

По некоторым причинам ворсины хориона проникают глубже положенного места. Происходит инвазия плаценты через всю толщу миометрия и даже с прорастанием в серозную оболочку матки и близлежащие структуры. Это приводит к невозможности ее самостоятельного отделения от стенок в процессе родов. Ситуация опасна развитием обильного маточного кровотечения и геморрагического шока у роженицы. Диагноз устанавливается с помощью УЗИ.

Выделяют относительное приращение, когда ворсины располагаются на уровне отпадающей оболочки, и истинное приращение – ворсины достигают мышечного слоя и брюшинной оболочки.

Степени прорастания

Причины врастания плаценты в рубец

Врастание плаценты в матку редко возникает у полностью здоровой женщины, чаще имеют место предрасполагающие факторы:

• Медицинские и хирургические манипуляции на матке (выскабливание, прерывание беременности, операция кесарева сечения, удаление миоматозного узла);
• Воспаления матки (эндометрит, метроэндометрит);
• Тяжелые роды в анамнезе;
• Аномальное положение плаценты;
• Чрезмерная протеолитическая активность хориона;
• Заболевания матери (тяжелые гестозы, нефриты, переношенная беременность);
• Аномалии развития матки (наличие перегородки).

Довольно часто происходит врастание плаценты в рубец на матке, который образовался после кесарева сечения. Во время вмешательства производится рассечение слоев органа в нижнем его сегменте, где может располагаться и плацента. Столкнувшись с плотной тканью, ворсины начинаются вырабатывать протеолитические ферменты в большем количестве, чем необходимо.

Группу риска по патологии составляют женщины старше 35 лет, имеющие в прошлом неоднократные выскабливания, несколько родов (4 и более), малый промежуток времени (менее 3-х лет) от предыдущего кесарева сечения. Врастание чаще наблюдается при расположении плаценты по передней стенке и в нижних участках матки. В случае предлежания (расположения плаценты над внутренним маточным зевом) риск врастания увеличивается.

Одиночная операция кесарева сечения увеличивает частоту развития патологии на 10-25%.

Причинами приращения являются изменения тканей матки или нарушение функций хориона.

Признаки и симптомы

О том, что плацента тесно связана со стенкой матки, можно определить после родоразрешения, когда не происходит выделения последа. Из родовой щели может быть видна пуповина, но детское место не проявляется. Акушеру приходится прибегать к ручному отделению последа, что приводит к массивному кровотечению.

Оно начинается при частичном отслоении плаценты, которое происходит самостоятельно или после вмешательства, например, при надавливании рукой на лоно. Если послед не будет удален в ближайшее время, это приводит к опасной для жизни кровопотере.

Во время операции ручного отделения детского места возможно пробуравливание стенок матки. Даже если повреждения не произошло, кровотечение возникает всегда. Причиной его является слабая сократительная способность миометрия, измененного рубцовой тканью. Мышцы не могут сжать маточные артерии, и они продолжают кровоточить. При ручном отделении происходит дополнительная травма кровеносных сосудов, их разрыв, что утяжеляет ситуацию.

Существуют несколько акушерских симптомов, указывающих на патологию:

• Во время надавливания на тело матки происходит обратное втяжение пуповины;
• Наружный кусок пуповины не удлиняется;
• После окончания потуги пуповина втягивается в родовые пути;
• Во время потуг пуповина вращается вкруговую, так как ее вены переполнены кровью.

В норме после отделения детского места матка сокращается и удлиняется, дно ее отклоняется в правую сторону. Если признак отсутствует, это свидетельствует о патологии.

Диагностика

Поскольку врастание плаценты создает опасность для жизни женщины, патологию следует выявить как можно раньше, еще до наступления родов. Это поможет гинекологу определиться с тактикой ведения пациентки.

Для пренатальной диагностики используется УЗИ, которое назначается в обязательном порядке на 24-28 неделях беременности. Ультразвуковыми критериями приращения являются:

• Зоны низкой эхогенности позади плаценты отсутствуют;
• Усиленная васкуляризация серозной оболочки;
• Наличие венозных лакун с кровью, расположенных в месте рубца;
• Истончение миометрия, находящегося в зоне прикрепления плаценты.

Если детское место проросло через все слои матки, можно увидеть ворсины хориона в области мочевого пузыря. Для уточнения диагноза используются дополнительные методы: доплеровское сканирование, МРТ.

Ультразвуковая диагностика позволяет выявить патологию на раннем этапе и помогает врачу определить способ ведения родов.

Лечение

Если обнаружено до родов

При пренатальной диагностике патологии меняется тактика ведения родов. Пациентке назначается плановая операция кесарева сечения с последующей экстирпацией матки (если женщина не планирует больше иметь детей). Обычно она проводится на 34-36 неделе, когда легкие плода имеют достаточную степень зрелости.

Сразу после извлечения плода на пуповину устанавливаются клеммы для предупреждения кровотечения. Перед вмешательством выполняется баллонная окклюзия сосудов при помощи ангиохирурга, поскольку операция опасна развитием тромбоэмболических осложнений. Плаценту не трогают и впоследствии удаляют ее вместе с маткой.

Если женщина планирует рожать в будущем, прибегают к метропластике. В ходе операции иссекают участок матки в том месте, где имеется врастание. Дефект тканей ушивают. Метропластика позволяет сохранить детородный орган женщины.

Если обнаружено во время родов

Если патология обнаружена во время родов, можно попытаться отделить детское место ручным способом с дальнейшим обследованием полости органа. Однако это помогает лишь в случае прикрепления плаценты к отпадающей оболочке (относительном приращении).

Когда выхода последа не наблюдается более 2-х часов, роженице назначается введение Питуитрина. При отсутствии эффекта проводится заполнение сосудов плаценты 0,9% раствором хлорида натрия. После манипуляции детское место выпячивается внутрь матки и отделяется самопроизвольно.

Метод заполнения сосудов используется только при затяжном последовом периоде и при отсутствии кровоточивости. Его целью является ускорение родоразрешения.

При истинном врастании (в область мышечной оболочки) манипуляция окажется бесполезной. Более того, она может привести к профузному маточному кровотечению. Единственное, что может спасти женщине жизнь в этом случае – это немедленное удаление матки путем рассечения брюшной стенки.

После ручного отделения плаценты женщине на живот накладывается пузырь со льдом, вводятся средства, сокращающие матку (Окситоцин). В ранний послеродовый период врач контролирует размеры органа путем пальпации. После любого оперативного гинекологического вмешательства назначаются антибиотики для предупреждения воспаления органа.

Профилактика

Профилактикой патологии является родоразрешение через естественные пути. Не нужно прибегать к многочисленным абортам и выскабливанию, которые провоцируют формирование рубцовой ткани на матке.

Вывод

Врастание плаценты в рубец – опасное состояние, которое угрожает жизни матери и плода. При своевременной диагностике удается сохранить детородный орган женщины и предупредить массивную потерю крови. Тактика ведения пациентки зависит от места прикрепления плаценты и степени ее сращения с маткой.