Серкляж шейки матки: основные техники проведения

Шейка матки должна надежно удерживать плод во время вынашивания внутри органа. Раскрытие происходит только к моменту родов. При несостоятельности шейки матки этот процесс начинается преждевременно, когда ребенок еще не приспособлен к существованию вне материнского организма. Это состояние называется истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), и выступает основным фактором возникновения поздних выкидышей и преждевременных родов. Наиболее эффективным мероприятием при ИЦН является серкляж шейки матки – операция, заключающаяся в наложении швов на внешний или внутренний зев.

Что такое серкляж?

Цервикальный серкляж – это манипуляция, которая производится при ИЦН и позволяет женщине с такой патологией благополучно доносить плод. При ИЦН шейка может укорачиваться или открываться самопроизвольно, не позволяя женщине доносить беременность. Серкляж назначается после УЗ диагностики и объективной оценки состояния шейки матки. Он проводится во втором триместре беременности под эпидуральной или спинальной анестезией, в редких случаях показан общий наркоз.

Операция проводится двумя основными способами: по методике Макдональда и по Широдкару. В первом случае накладывается временный шов до конца вынашивания (37 недель беременности). Вторая методика предполагает наложение перманентного шва. Женщину госпитализируют заблаговременно, и родоразрешение ведется методом кесарева сечения.

Когда назначается процедура?

Мнения медиков по поводу показаний для проведения операции разделяются: одни считают, что при шейке до 25 мм, в период от 16 до 24 недель показан серкляж, другие убеждены, что поводом для этой манипуляции является укорочение менее 15 мм. Кроме того, в некоторых случаях врачи назначают пессарий или прогестерон.

Наложение швов необходимо, когда без всяких предпосылок начинается подтекание вод и раскрытие шейки. Срочный (ургентный) серкляж делают, если у беременной женщины зафиксировано открытие и пролабирующий плодный пузырь.

Лапароскопический серкляж показан при следующих состояниях:

• Отсутствие шейки матки в результате глубокой конизации или удаления ее части.
• Ситуация, когда в анамнезе была операция по поводу опухоли шейки матки с сохранением органа.
• Недостаточность шейки в результате врожденного порока развития.
• При других показаниях для лапароскопии и необходимости в наложении профилактического шва.
• Если операция чрезвлагалищного наложения шва не увенчалось успехом.

Такой доступ намного сложней в плане техники наложения шва, но при этом он обладает определенными преимуществами: операция происходит под визуальным контролем и при помощи лапароскопа можно приблизиться вплотную к нужной области, кроме того, манипуляция малоинвазивна, поэтому дает меньше осложнений и имеет короткий восстановительный период.

Схема операции

Специалисты считают, что такой способ серкляжа обеспечивает более надежный результат, чем вагинальный, и дает возможность осуществлять контроль гемостаза за счет кровоостанавливающего эффекта газа, которым перед операцией наполняют брюшину, и точечного применения коагуляции.

Противопоказания

Цервикальный серкляж не проводят в следующих ситуациях:

• Если у пациентки имеются соматические заболевания, не совместимые с беременностью (пороки сердца, патологии печени, почек, генетические отклонения, инфекционные процессы).
• При кровотечении на фоне беременности.
• Когда есть подозрения на замерший плод.
• При аномалиях развития плода.
• В случае если тонус повышен и это не поддается фармакотерапии.

При наличии патогенной бактериальной флоры в цервикальном канале и влагалище необходимо населять их лактобациллами. Медикаментозное лечение должно начинаться с бакпосева из влагалища на определение чувствительности к антибиотикам.

Как подготовиться к процедуре?

Подготовка к серкляжу шейки матки состоит в предварительном УЗ сканировании вагинальным датчиком. Исследование позволяет выяснить состояние шейки матки и готовность пациентки к серкляжу. Женщина должна воздержаться от принятия пищи и жидкости за 10–12 часов до операции, чтобы не спровоцировать рвоту и тошноту при анестезии. Кроме того, не рекомендуется пользоваться тампонами, принимать ванну и совершать половой акт за сутки до манипуляции.

После операции пациентка должна быть несколько часов под наблюдением врачей. Это позволит убедиться, что манипуляция не вызвала преждевременные роды. Необходимо, чтобы женщина была на постельном режиме в течение недели. После проведения серкляжа несколько дней возможны легкие кровотечения и спазмы.

Порядок проведения процедуры

Если операция осуществляется в плановом порядке, то больная госпитализируется в стационар заблаговременно и в течение первых двух дней проводятся подготовительные мероприятия: терапия токолитиками для снижения тонуса матки и санация влагалища растворами антибиотиков. Необходимо сдать анализы мочи и крови, мазок из влагалища на микрофлору, пройти УЗИ.

Серкляж осуществляется двумя основными способами:

• Ушивание наружного маточного зева. Чаще всего применяется метод, при котором вместе сшиваются передняя и задняя губа шейки. Для этого используются кетгутовые или шелковые нити. В этом случае в матке отсутствует дренажное отверстие, что не физиологично и способствует обострению возможной инфекции. Этот метод не применим при эрозии шейки матки.
• Сужение внутреннего зева. Этот способ более физиологичен, поскольку оставляет отверстие для дренажа и не создает замкнутого пространства. Чаще всего применяется кисетный, П-образный шов и круговое ушивание по методу Любимовой.

Продолжительность операции в пределах 10-15 минут, она проводится под местным или общим наркозом. В раннем послеоперационном периоде возможно появление незначительных кровомазаний и болей спазматического характера, которые со временем самопроизвольно исчезнут.

Восстановительный период

Пациентке можно вставать и ходить через пару часов после операции, если до этого не было зафиксировано пролабирования плодного пузыря в шейку. Чтобы предупредить осложнения пациентке назначают инъекции или суппозитории спазмолитиков (Папаверина), перорально Магне-В6, для уменьшения возбудимости используют Индометацин или Гинипрал. Иногда назначают рефлексотерапию или электрофорез с сульфатом магния.

В первые несколько суток шейку и влагалище обрабатывают растворами антибактериальных препаратов. При воспалительных изменениях в крови или наличии эрозии назначают антибиотикотерапию, применимую для беременных. Общее время нахождения в стационаре составляет от 5 до 7 суток. Затем осмотр производится 2 раза в месяц. Временные швы снимаются в 37 недель без анестезии.

Если у женщины было зафиксировано выпячивание плодного пузыря, то ей необходимо находиться в горизонтальном положении около 10 дней. При этом ножной конец кровати должен быть приподнят для снижения давления пузыря на шеечную часть матки.

При пролабировании плодного пузыря существует вероятность инфицирования нижнего сегмента, поэтому возникает необходимость в антибиотикотерапии. Параллельно назначаются противовирусные препараты в профилактической дозировке (Виферон, Иммуноглобулин), токолитики и санация влагалища.

Пациенткам после манипуляции запрещено:

• долго сидеть или стоять;
• вести половую жизнь;
• переутомляться;
• подвергать себя физической нагрузке и поднимать тяжести.

Беременные с пролабированием плодного пузыря подлежат стационарному наблюдению не менее 30 дней. Швы после серкляжа снимают в 37 недель гестационного срока.

Возможные последствия и осложнения

Манипуляция имеет характерные осложнения, поэтому при ее назначении следует учитывать целесообразность такого вмешательства в физиологические процессы. Однако существуют ситуации, когда из-за несостоятельности шейки сохранение беременности без серкляжа однозначно невозможно.

Самыми распространенными осложнениями операции являются:

• разрывы и свищевые ходы в области шейки;
• присоединение инфекции;
• прорезывание швов из-за нарушения техники операции, повышенного тонуса или воспаления тканей матки;
• нарушение целостности плодного пузыря в ходе манипуляции;
• затруднение раскрытия во время родов;
• системная воспалительная реакция.

Эти осложнения довольно редки и при соблюдении всех условий послеоперационного периода женщина без проблем рождает здорового младенца. Серкляж увеличивает шансы на вынашивание, но полностью не исключает вероятность выкидыша или преждевременных родов. Поэтому женщина должна чутко прислушиваться к своим ощущениям и при возникновении подозрительных симптомов обращаться к врачу.

Стоимость процедуры

Цена манипуляции в столице варьирует в широких пределах и в среднем составляет 27545рублей. Обратиться для медицинской помощи можно по 12 адресам. Минимальная стоимость в Москве от 4500р:

Вывод

Цервикальный серкляж – это инвазивная манипуляция, которая сопряжена с определенным риском прерывания беременности. Операция показана только в случае высокой вероятности спонтанного выкидыша или преждевременных родов по причине ИЦН. Проводится во втором или третьем триместре беременности под местным или общим наркозом. Ушивание цервикального канала способно сохранить жизнь плоду при отсутствии или несостоятельности шейки матки, поэтому метод считается наиболее эффективным при ИЦН.